運動器超音波塾【第13回：肘関節の観察法 6】

株式会社エス・エス・ビー
超音波営業部マネージャー
柳澤　昭一

近年、デジタル技術により画像の分解能が飛躍的に向上した超音波は、表在用の高周波プローブの登場により、運動器領域で十分使える機器となりました。この超音波を使って、柔道整復師分野でどのように活用できるのかを、超音波の基礎からわかりやすくお話してまいります。

第十三回　「師匠、東洋医学研究集成の本、借りっぱなしです。」巻
―上肢編　肘関節の観察法について　6―

藤田 紀盛先生 (筑波大学名誉教授・日本超音波骨軟組織学会名誉会長)が、平成28年9月13日にご逝去されました。享年86歳でした。自分にとって、たくさんの出会いの中で師匠と呼ばせて頂いている方々の御一人で、平成4年に「骨折を被爆せずに安全に観る方法がないか?」というテーマで共同研究開発を始めた時からのお付き合いでした。藤田先生には、運動器の解剖や東洋医学、特に生理学については基礎からご教授頂きました。その後、超音波観察装置研究会、日本超音波骨軟組織学会では会長としてお付き合いいただき、多くの事を学ばせて頂きました。先生とお会いする時は、奥様もいつもご一緒で、大学時代の官舎、小石川の研究所にも何度か足を運ばせていただきました。ある時は、筑波山麓にあった「ゆう・もあ村」という自然休暇村(江戸時代の町並みを再現したテーマパークで現在は運営されていません)で、忍者からくり屋敷などをご一緒に観て歩きながら、江戸時代の庶民の医学的状況などのお話を伺った事を、懐かしく想い出しています。専門分野の鍼灸やスポーツマッサージについて語られると止まらなくなり、いつでも「科学的根拠を明らかにしなさい」と、教わりました。

心よりご冥福をお祈り申し上げます。

故藤田 紀盛先生 (筑波大学名誉教授・日本超音波骨軟組織学会名誉会長)

今回の「運動器の超音波観察法」の話は「肘関節の観察法」として、前回書ききれなかった肘関節外側の病態と超音波でのアプローチ、橈骨頭レベルでの回内制限の要因について考えてみたいと思います。

肘関節外側の病態

肘関節の外側アプローチで観察される病態については、下記のものが代表的です。

• テニス肘(上腕骨外側上顆炎)
• 上腕骨顆上骨折
• 肘内障
• 橈骨管症候群(後骨間神経麻痺)
• 後外側回旋不安定症（PLRI)

テニス肘(上腕骨外側上顆炎)の主な症状とその病因

テニス肘(上腕骨外側上顆炎)は、手首や手指を伸ばした時、前腕の回旋時の肘外側部に痛みを訴える障害です。なかには握力の低下や、手のひらを下に向けた状態で肘を伸ばした時の肘のひきつれ感が出現して伸ばしにくいという場合もあります。その病因は古くより25にまとめられ検討されていますが、まだ十分には解っていません。^*1

テニス肘と通称されていますが、臨床的にスポーツ関係は5%以下で、一般の40～60歳に多いとされています。

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伸筋(手首をそらす筋)の主に短橈側手根伸筋の、上腕骨外側上顆起始部の障害や老化(線維化・石灰化・変性)

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橈骨輪状靱帯の損傷や狭窄

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滑膜ヒダという関節内の滑膜の一部の肥厚や炎症

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関節内水腫など滑液包炎

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滑膜ヒダの関与による関節内の関節軟骨変性や滑膜炎など変形関節症

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橈骨頭の軟骨軟化症

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後骨間神経の絞扼神経障害との合併

など、論文に書かれているものも多岐にわたります。どうやら上腕骨外側上顆炎は、肘外側部痛を呈する症候群として捉えられており、これから超音波診断などによって、更に詳しく分類されていくと思います。これについて、東京医科歯科大学整形外科の論文では、肉眼解剖学的研究により短橈側手根伸筋という伸筋腱の1つとその裏にある関節包という関節を包む膜構造の脆さがその病態に関わっていると報告しています。^*2

つまり、上腕骨外側上顆炎の病因となる短橈側手根伸筋(ECRB)の解剖学的特殊性は、外側上顆付着部から橈骨頭付近まで筋成分を含まない腱性の組織であるという特徴を持ち、関節包は、前方では非常に薄く骨への付着幅も狭いのに対して、遠位後方では回外筋と共に複合体を形成して厚みがあり骨への付着幅も広いという局在性が存在するということです。この前方関節包の脆弱性が隣接してあることによって、関節外の付着部症と関節内の滑膜ヒダの病変が病態として共存していると推測されるわけです。

主な症状としては、

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物をつかんで持ち上げる、タオルを絞るなどの動作で、肘の外側が痛い

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圧痛(押していたいところ)の部位は上腕骨外側上顆のみならず、前後の腕橈(上腕骨小頭と橈骨頭)関節上や、伸筋に沿ってある

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手首や中指を抵抗下にそらすと痛い(Tomsen test, middle finger extension test)陰性もあり注意

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経過の長い場合では、前述の肘の伸ばしにくいという症状(Fringe impingement test)を訴える

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伸筋群やその深層の関節包が剥がれている所見が着目されることが多い

としており、更に関節に挟まり込む滑膜の肥厚(滑膜ヒダ)も重要と記しています。^*3

図　テニス肘(上腕骨外側上顆炎)の超音波による観察

上腕骨外側上顆を触知して、橈骨頭に対して平行に観察します。総指伸筋の筋線維の模様と短橈側手根伸筋の腱繊維が連続して描出されるように筋腹に沿って合わせ、この時に、遠位のリスター結節の伸筋腱第2区画(ECRL、ECRBの通過する区画)を目印に調整すると理解しやすくなります。

更に外側上顆炎の特徴として、外側上顆の頂点位置に堤防のような骨棘が形成されているという話もあります。慢性テニス肘患者の、実に60%に観察されたとのことです。^*4

図　慢性テニス肘患者の60%に骨棘

この図は、実は私自身の肘です。しばらくテニスから離れていますので、幸い症状は落ち着いています。堤防のような骨棘とともに、やや緊張状態のECRBとその変性が観察されます。

理学療法学の論文によると、肘の痛みを訴えた患者の34肢を調査したところ、疼痛発生部位は、肘外側上顆から上腕部は14肢（全34肢のうち41 %）、肘前腕外側顆から前腕伸筋側部は34肢（100%）、手関節部は10肢（29%）、手背部は5肢（15 %）、前腕屈筋側部は2肢（6%）であった。即ち、肘前腕外側顆から前腕伸筋側部は全肢、全例に観察されたとしております。

また、34 肢全肢に筋硬結が存在したのは、多裂筋、前鋸筋、肩甲下筋、上腕三頭筋、上腕筋、腕橈骨筋、回外筋、長橈側手根伸筋、短橈骨手根伸筋、及び指伸筋。その他の筋で筋硬結が多く存在した筋としては、大円筋、棘下筋、三角筋、小円筋などがあったとしており、これらの筋群は、常時、理学的検査や治療の対象とすべきことを示唆すると共に、伸展制限は筋痙攣による短縮痛を予防する肢位ともいえると、報告しています。^*5

どうやら「いわゆる五十肩」のように、その病態には複合的な要素もかなりありそうです。

文京学院大学の福井教授によると、外側上顆炎でよくみられる姿勢は患側の肩峰位置が健側より高いという事で、上肢外側の皮膚が上方へ伸張されて外側上顆上の皮膚も常に上方に伸張された状態になっているとの事です。この場合、外側上腕筋間中隔に沿って下方へ皮膚をテーピングで誘導すると効果があるとの事で、皮膚の滑走に着目されています。確かに超音波で運動器の観察をしていると、筋膜と皮膚間での滑走を日常的に観る事ができます。第7回でも書きましたが、関節周囲には必ず脂肪があり、その筋肉や腱等の滑走とともに流動しています。海外の解剖の文献を読むと、皮膚との間にひげの様な線維が伸びており、靭帯として滑走範囲を制限しているとの話もあります。皮膚、脂肪層、筋膜と言った構成体も、線維化や癒着或いは筋の過緊張などで、運動器の一部として相互に作用しているのは間違いないようです。