疲労骨折は一度の外力では骨折を起こさない程度の外力が持続的に作用するか、または一方向に衝撃性外力が繰返し作用して集積した場合に発生する。多くはスポーツ選手が長時間の疾走や跳躍などの練習を繰返す事で脛骨や腓骨、中足骨に好発する事が多い。肋骨疲労骨折はゴルフスイングにより左第2～9肋骨の肋骨結節から肋骨角の間に発生する事が多く、特に第5・6肋骨に好発する。

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• 1. 捻転骨折は長骨に捻転力が作用して発生する。上腕骨骨幹部骨折の投球骨折や腕相撲骨折、スキーによる下腿骨幹部骨折などがある。
• 2. 陥没骨折は頭蓋骨などの扁平骨に直接外力が加わった際に円形の骨折線が生じて発生することが多い。
• 3. 肋骨骨折は胸郭に圧迫力が加わり発生するが骨折部には屈曲力が加わる為に屈曲骨折第Ⅲ型に分類される。
• 4. 若木骨折は長骨に屈曲力が加わり若木を折り曲げた状態で幼小児の鎖骨、前腕骨、下腿骨に発生する。

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異常可動性は骨折部に生じる可動性で正常な状態では生じない動きである。しかし、骨折がある場合でも異常可動性の証明が困難な場合がある。

≪異常可動性の証明が困難な場合≫
①不全骨折…亀裂骨折・若木骨折・陥凹骨折・竹節状骨折・骨膜下骨折
②圧迫骨折
③噛合骨折
④関節付近での骨折…関節運動と異常可動性との判断が困難

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• 1. 過剰仮骨形成は粉砕骨折、大血腫の存在、骨膜の広範な剥離、早期かつ過剰に行われた後療法などの仮骨形成を刺激する状態が持続した場合に発生する。血腫が消失した場合は仮骨形成を遷延させる原因となり遷延仮骨や偽関節の原因となる。
• 2. 関節強直は関節構成体である骨や軟骨に原因があり関節内骨折で関節面が癒着した場合などで発生する。
• 3. 深部静脈血栓症は長期間にわたり臥床が必要な場合に深部にある静脈内の血流が滞留して血管内に血栓が生じて発生する。
• 4. ズデック骨萎縮は反射性交感神経性ジストロフィに属して細動脈のスパズムが原因であり交感神経障害であると考えられている。ズデック骨萎縮は四肢外傷後の四肢末梢部に起きやすくコーレス骨折や踵骨骨折に好発する。

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• 1. 直達性脱臼は外力が直接関節に加わり外力が持続した状態で骨頭を関節窩から逸脱させる為に関節突起骨折などの骨折を伴う事が多い。
• 2. 習慣性脱臼は明確な外傷の既往が無く、骨・軟骨の発育障害、関節弛緩などの基礎的素因のある患者に軽微な外力や不随意的な筋収縮により脱臼を繰り返す。
• 3. 随意性脱臼は本人の自由意思による筋力作用で脱臼を起こし原位置に復する事の出来る脱臼を呼び第1中手指節関節に多い。
• 4. 反復性脱臼は外傷性脱臼に続発して発生するもので多くは初回治療の中止による固定期間の不足、関節突起や筋・靭帯付着部での骨折を合併した場合に軽微な外力や筋力作用で脱臼を繰り返す。

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• 1. 異常可動性は骨折部に生じる可動性で正常な状態では生じない動きであり骨折の固有症状である。
• 2. 骨折では関節面に骨損傷がある場合や脱臼では関節を構成する軟部組織からの出血が関節腔内に貯留した場合に関節血腫が出現する。
• 3. 骨幹軸が変化する場合は骨折で出現する症状であり脱臼では関節軸が変化する。
• 4. 骨頭の脱臼により関節窩は空虚となり逸脱した脱臼骨頭は異常な位置にあり骨頭の位置異常は脱臼時に出現する固有症状である。

骨折と脱臼の固有症状は区別できる様に必ず覚える。

≪骨折固有症状≫
①異常可動性
②軋轢音
③転位・変形

≪脱臼固有症状≫
①弾発性固定
②関節部の変形…関節軸の変化、脱臼関節の変形、脱臼肢長の変化、関節窩の空虚・骨頭の位置異常

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≪脱臼整復障害≫
①ボタン穴機構⇒関節包の損傷部位で脱臼骨頭が絞扼された状態。
②掌側板および種子骨の嵌入⇒IP関節脱臼・MP関節脱臼で起きる整復障害。
　※整復時の注意点として末梢牽引は禁忌操作である。
③整復路閉鎖⇒関節包・筋・骨片により整復経路が閉鎖される事がある。
④整復に際して支点となる骨部の欠損⇒槓杆作用の支点が欠損した状態。
⑤関節包・補強靭帯の緊張⇒末梢牽引が有効に働かない。
⑥陳旧性脱臼⇒靭帯性結合組織が拘縮した状態が多い。

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• 1. 骨端軟骨損傷を分類するソルター・ハリス（Salter&Harris）分類では第Ⅱ型損傷が最も好発する。
• 2. 骨膜は厚く強靭で温存され連続性を保つ事が多く若木骨折や骨膜下骨折などの不全骨折が多く発生する。
• 3. 骨膜の血行は豊富であり骨膜性仮骨形成能が早期から極めて旺盛で骨癒合期間も成人の2/3程度と短く若年者ほど骨癒合期間は短い。
• 4. 小児骨折の自家矯正能力は若年者ほど強く側方転位・屈曲転位・短縮転位の自家矯正は可能であるが捻転転位や骨片転位した関節内骨折の自家矯正は不能である。

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• 1. 偽関節は骨癒合が困難な部位で発生する事が多く長期間の固定が必要となる。発生原因としては骨癒合障害作動力、血行状況不良部での骨折、骨片の欠損、血腫分散、軟部組織介在、整復・固定の不良、短期固定、過度な牽引療法、全身的疾患などがある。
• 2. 長期間の固定により当該関節に関与する筋は廃用性萎縮が生じる。その為、固定期間中の等尺性運動や固定外の筋の自動運動を指導して予防に努める。
• 3. 骨壊死は骨折により骨への栄養血管が損傷を受けて骨片への血行が遮断され骨片に阻血性骨壊死が発生する。大腿骨頸部内側骨折や手の舟状骨骨折、距骨骨折が好発部位である。
• 4. 阻血性拘縮はフォルクマン拘縮とも呼ばれ前腕屈筋群に生じる阻血性循環障害で小児の上腕骨顆上骨折に最も多く骨片転位の未整復、過度な腫脹、緊縛包帯、鋭角屈曲位での固定などで発生する。

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牽引直圧法は一般的な骨折型に適応する整復法であるが捻転転位は牽引力により自然に整復される事は少なく、先ず捻転転位の整復を行いその肢位を保持しながら遠位骨片を近位骨片の長軸方向に末梢牽引を行い、短縮転位の整復に伴い屈曲転位が除去される。側方転位は短縮転位が整復された後に側方より圧を加えて整復する。

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筋萎縮は外固定により当該関節を制限する事で発生する。

外固定の目的には整復位保持、再転位防止、患部の安静保持、関節可動域の制限、治癒環境の確保、変形の防止、変形の矯正などがある。

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肉離れは筋線維の正常な伸長範囲を超えた場合に発生するもので筋が遠心性収縮時に発生する事が多くハムストリングスや大腿直筋、腓腹筋に好発する。損傷部に陥凹を触れる場合は第Ⅱ～Ⅲ度損傷で第Ⅲ度損傷では陥凹部の触知は明瞭であり重症度を表す。筋組織の治癒過程で瘢痕組織や硬結を筋組織内に形成した場合には同部位は外力に弱く早期競技復帰は再発の原因となる。

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• 1. 介達外力では転倒して肩部を強打した際に発生する事が多く、その場合には鎖骨の力学的に脆弱部である中外1/3境界部に骨折する事が多い。直達外力では体幹から突出する外1/3部に発生する事が多い。
• 2. 上肢の外転運動時には鎖骨は上腕の外転に伴い回旋運動が生じる為、受傷時では著明な上肢外転（挙上）制限が生じる。
• 3. 近位骨片に付着する胸鎖乳突筋の緊張を緩和させる為に頚部を患側に傾けて患側上肢を健側で支える疼痛緩和肢位をとる。
• 4. 受傷時では転位した骨片により腕神経叢損傷や鎖骨下動脈損傷の危険性があり整復固定時では腋窩に挿入する枕子の圧迫で腋窩神経・腋窩動脈損傷の危険性がある。また、治療経過中の過剰仮骨形成や変形治癒の影響で腕神経叢を圧迫する恐れがある。

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• 1. 上腕骨外科頚骨折は高齢者が肘や手を衝いて転倒した際に発生する事が多く転倒時の上肢の肢位により外転型と内転型に分類されて外転型骨折が圧倒的に多い。
• 2. 外転型骨折の近位骨片は軽度内転位を呈して遠位骨片は軽度外転位を呈する。
• 3. 整復は近位骨片に遠位骨片を適合させて整復するので整復直後は近位骨片に合わせて軽度内転位で固定を行う。
• 4. 上腕骨外科頚骨折は噛合骨折が多く、その場合には軽度な自動運動は可能であり徒手整復を必要としない場合が多い。

≪上腕骨外科頚骨折の転位と変形≫

＜骨軸の変化＞
①外転型…上腕軸は外転位を呈する＝骨幹軸の骨折端部は内方へ向く
②内転型…上腕軸は内転位を呈する＝骨幹軸の骨折端部は外方へ向く

＜骨片転位と変形＞
①外転型…前内方凸変形
近位骨片；軽度内転位
遠位骨片；軽度外転位
※遠位骨折端は前内上方へ転位する
②内転位…前外方凸変形
近位骨片；軽度外転・外旋位
遠位骨片；軽度内転
※遠位骨折端は前外上方へ転位する

＜肩峰と大結節の距離（A-B間）＞
①外転型…拡大
②内転型…接近

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• 1. 肘関節伸展位で転倒した際に肘関節に過伸展が強制されて肘頭が支点となり骨折部には強い前方凸の屈曲力が働き発生する。
• 2. 発生機序から屈曲骨折第2型であり骨折線は前方から後上方に斜走する斜骨折となる。
• 3. 上腕骨顆上骨折は骨折部がヒューター線より上方で骨折する為ヒューター線・ヒューター三角に乱れが生じない。
• 4. 上腕骨顆上部後内側の骨膜は厚く断裂する事は少なく遠位骨片は内転内旋転位を呈する事が多く内反肘変形の原因となる。

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• 1. 手掌を衝いて転倒した際に手関節に過伸展力が強制されて橈骨遠位端部には強度な掌側凸の屈曲力が働き発生する。
• 2. 背側転位が強度となり遠位骨片が近位骨片に騎乗短縮した場合にフォーク状変形が出現して、橈側転位が強度となり遠位橈尺関節が脱臼して尺骨茎状突起が尺側に突出した場合に銃剣状変形が出現する。
• 3. 近位骨片が方形回内筋・円回内筋の作用により回内転位を呈する。
• 4. 転位が軽度な場合には牽引直圧法が適応されるが転位が高度な場合には屈曲整復法が適応される。

コーレス骨折は手関節過伸展強制により手関節の1~3cm上方で骨折して骨折線は掌側から背側上方に斜走する。近位骨片が円回内筋・方形回内筋の作用で回内転位を呈して遠位骨片が短縮・背側・橈側・回外方向に転位する。

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• 1. 舟状骨骨折は手根骨骨折で最も多く中央1/3部骨折＝腰部骨折に好発する。
• 2. 舟状骨は解剖学的にスナッフボックス部に位置する為に骨折がある場合には同部位に圧痛及び腫脹が出現する。
• 3. 舟状骨骨折の受傷直後の2方向X線撮影では骨折線の発見が困難な場合が多く捻挫や打撲と誤診する場合がある。
• 4. 舟状骨は解剖学的特徴から結節部・遠位1/3部・中央1/3部・近位1/3部に分類され中央1/3部から近位1/3部は関節内骨折で骨癒合が遷延しやすく、さらに舟状骨への栄養血管は背側末梢側から嵌入する特徴があり近位骨片に無腐性骨壊死が発生する危険性が高い。

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• 1. 中手骨頚部骨折はボクサー骨折やパンチ骨折とも呼び拳を強打した場合に発生する事が多く第4・5中手骨に発生する。
• 2. 骨折部は外力と骨間筋及び虫様筋の作用により背側凸変形を呈する。
• 3. MP関節を直角位にした場合には同部位の側副靭帯が緊張して中手骨頭に牽引力が有効に作用する為に直角位で整復を行う。
• 4. 遠位骨片の捻転転位を残して骨癒合が起きた場合には指関節を屈曲した場合に指が交差するオーバーラッピングフィンガーの原因となり著しい変形を残す。

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≪マレットフィンガー≫
①発生機序…DIP関節過屈曲強制
②分　　類…Ⅰ型：終止腱断裂
Ⅱ型：終止腱停止部での剝離骨
折 Ⅲ型：末節骨背側関節面を含む関節内骨折
※骨片が関節面1/3以上含めると脱臼骨折となる

③症　　状…機能障害：DIP関節完全伸展障害
④変　　形：DIP関節屈曲位変形＝槌指変形
※陳旧性では深指屈筋が優勢となりスワンネック変形が出現する
⑤固定肢位…
Ⅰ・Ⅱ型：PIP関節90°屈曲位・DIP関節過伸展位
Ⅲ型：PIP関節90°屈曲位・DIP関節伸展位
⑥固定期間…Ⅰ型が最も長い（約6～8週間）

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• 1. 肩鎖関節完全脱臼は転倒や転落により肩峰を直撃した場合の直達外力で発生する事が多い。介達外力の場合には不全脱臼になる事が多い。
• 2. 完全脱臼（第Ⅲ度損傷）では鎖骨肩峰端を上から押圧すると下がり指を離すと元の位置に戻る反跳症状（ピアノキー症状）が著明に出現する。
• 3. 肩鎖関節上方脱臼は整復位保持が困難な脱臼であり、完全脱臼では鎖骨肩峰端の上方凸変形を後遺する事が多い。
• 4. 第3度損傷は関節包・肩鎖靭帯・烏口鎖骨靭帯が完全断裂した状態であり、整復位を保持する事は困難であり観血療法の適応となる。

≪肩鎖関節上方脱臼の症状≫
①外観…患側の肩幅が健側と比べて狭くなる
②変形…階段状変形⇒鎖骨外端部骨折と外観が類似する
③運動痛：上肢外転運動時
④機能障害…上肢挙上・外転運動制限著明
⑤弾発性固定…ピアノキー症状＝反跳症状

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• 1. 肩関節外転・外旋強制により肩峰と大結節が衝突して槓杆作用が働き脱臼する。
• 2. 骨頭が烏口突起下に転位する為に三角筋部の膨隆が消失して肩峰部が突出する。
• 3. 上腕軸は外転位で弾発性固定され内転内旋筋群の作用により内旋位が加わる。
• 4. 関節唇損傷は若年者が脱臼した場合に発生する事が多く反復性脱臼の原因となる。

≪烏口下脱臼≫
外観…①三角筋部の膨隆が消失する。
②肩峰が角状に突出する。
③三角筋胸筋三角（＝モーレンハイム氏窩）が消失する。
④肩関節は約30°外転位にある。
⑤上腕軸は外転・内旋位を呈する。
弾発性固定…肩関節30°外転位で弾発性固定される。
⇒上腕骨外科頚外転型骨折と外観が類似する

≪鎖骨下脱臼≫
※烏口下脱臼の症状に加えて下記の症状がみられる。
外観…
①上肢の外転度は更に大きくなる。
②上腕は仮性短縮する。

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• 1. 肘関節伸展位で転倒した際に肘関節に過伸展力が強制されて後方脱臼が発生する。
• 2. 肘関節過伸展強制により上腕骨は前方に押出され関節包前面を損傷して脱臼する。
• 3. 肘頭は上腕三頭筋により中枢（肘頭高位）に引かれ腱部は緊張して索状に触れ肘関節約30°屈曲位で弾発性固定される。
• 4. 上腕骨遠位端部が前方に偏位する際に尺骨鈎状突起骨折を合併する場合がある。合併する頻度の高い骨折に上腕骨内側上顆骨折や上腕骨外顆骨折、橈骨頭骨折がある。

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• 1. 肋骨骨折の好発部位は第5～8肋骨であり第7肋骨が最も多い。
• 2. 胸郭運動や胸郭の圧迫により骨折部には動揺が生じて疼痛が増強する。
• 3. 多発骨折かつ複数骨折の場合では胸郭の骨性支持力を失い胸壁動揺の危険性が高まる。
• 4. 肋骨骨折では胸郭が最も縮小した呼気状態で前後正中線を越えて絆創膏を貼付する。

≪特徴≫
①発生頻度…乳幼児は稀な骨折⇒幼児で肋骨骨折を認めた場合は幼児虐待（DV）を疑う。
②好発部位…前腋窩線上および乳頭線上の第5～8肋骨に多く第7肋骨に好発する。
※疲労骨折はゴルフスイングにより左第2～9肋骨の肋骨結節から肋骨角の間に発生する事が多く、特に第5・6肋骨に好発する。

≪症状≫
①疼痛…深呼吸時痛・咳、くしゃみなど胸郭運動により激増する。
②介達痛…圧迫痛
③圧痛…限局性圧痛
※肋骨骨折は単純X線撮影で診断が困難な事が多く疼痛は診断材料として有用である。
④変形…一般に転位・変形は認められないが変形が著明な場合には動揺性胸郭を疑う。

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≪両側脱臼≫
①外観…下顎歯列は上顎歯列の前方に偏位する⇒下顎前突様の長い顔貌を呈する。
②触診…外耳孔前方（耳珠前部）が陥凹する。
関節頭の転位により頬骨弓下部が隆起して頬が扁平となる。
③機能障害…閉口運動障害により咀嚼・談話が不能となる。
④弾発性固定…外側靱帯・咬筋・外側翼突筋の作用で開口位に弾発性固定される。

≪片側脱臼≫
※両側脱臼ほど著明な症状を呈さない
①外観…頤（オトガイ）部が健側に偏位する。
②弾発性固定…半開口位で弾発性固定される。
③機能障害…軽度開閉運動は可能である（談話は少し理解できる）。

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• 1. 骨粗鬆症を基盤とした高齢者が転倒時に大転子部を強打した際に頚部に長軸圧や剪断力、屈曲力が加わり骨折する。
• 2. 骨折後の下肢は通常、骨の力学的支持機構が破綻して外旋位をとる事が多い。

• 3. 踵部から大腿骨長軸方向に軸圧や叩打を加えた際に股関節部に強い疼痛が出現する。
• 4. 内転型では骨幹軸が内転位を呈する為に骨折部には剪断力が働くが、外転型では骨幹軸が外転位を呈する為に骨折部には圧迫力が働く。その為、外転型骨折では歩行可能な場合がある。

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• 1. 大腿骨頚部内側骨折は骨膜性仮骨形成が欠如する事や骨折により栄養血管が離断する理由から仮骨形成能が低く遷延治癒や偽関節が発生する可能性が高い。
• 2. 骨折により栄養血管が離断する事が多く大腿骨頭に阻血性骨壊死が発生する。
• 3. 大腿骨頚部内側骨折は高齢者に好発する理由に加えて骨癒合が悪く長期間の臥床が必要となり沈下性肺炎の原因となる。
• 4. 下肢は外旋位を呈する事が多く長期間の臥床により腓骨頭周辺に圧迫力が持続した場合には総腓骨神経麻痺が出現する。

≪合併症≫
①遷延仮骨形成・偽関節
②大腿骨頭壊死
③長期臥床による続発症…褥瘡・総腓骨神経麻痺・沈下性肺炎・深部静脈血栓症
筋萎縮・尿路感染症・認知症

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脛骨粗面部が内側に偏位した場合は下腿が内旋している状態であり結果的にQ－angleは減少する。

膝蓋骨外側脱臼の多くは先天的素因・形態異常を基盤として膝蓋骨外側への応力が増大することが原因となる。

≪習慣性膝蓋骨脱臼の発生原因≫
①外顆部形成不全・膝蓋骨中央綾低形成
②膝蓋骨高位
③大腿骨頸部前捻角増大
④FTA（大腿脛骨外側角）減少
⑤Q－angle増大
⑥下腿外旋（脛骨粗面外側偏位）
⑦外反膝
⑧内側広筋脆弱化
⑨全身性関節弛緩
⑩マルアライメント症候群

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上腕二頭筋長頭腱断裂は40～50歳前後の中年が腱の退行性変性を基盤として重量物の挙上の際に発生することが多く特に肉体労働者に好発する。上腕二頭筋長頭腱が結節間溝部で小結節と摩擦を起こして発生する為に結節間溝部に圧痛があり、上腕二頭筋長頭腱の力学的作用の消失により肘関節屈曲力・前腕回外力が減弱する。受傷後から約1～3日後に上腕二頭筋の膨隆が正常よりも末梢部に偏位するが、保存療法でも日常生活に支障を来すことは少ない。検査法にはヤーガソンテスト、スピードテスト、エルボーフレクションテストなどがある。

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図に示す検査法はDrawer　sign（後方押込み徴候）であり後十字靭帯損傷で陽性を示す検査法である。

≪側副靱帯損傷≫
①側方動揺検査
　（内側側副靱帯…外反動揺検査　外側側副靱帯…内反動揺検査）
②Apley　test（牽引法）

≪前十字靱帯損傷≫
①Drawer　sign（前方引出し徴候）
②Lachman　test
③N　test

≪後十字靱帯損傷≫
①Drawer　sign（後方押込み徴候）
②sag　sign（sagging）

≪半月板損傷≫
①Apley　test（押圧法）
②McMurray　test
③Watson－Jones　test
④Steinmann　test

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足関節捻挫は内返し捻挫による足関節外側靭帯損傷が好発して前距腓靭帯損傷が最も多い。踵腓靭帯・後距腓靭帯・三角靭帯に断裂がある場合は重度損傷である。足関節捻挫では体重負荷時痛や受傷肢位の強制により疼痛が著明に出現する。単純X線撮影では足部に内反強制を加えると距骨傾斜角が増大して距骨と外果下端部の間に間隙が出現する。再発防止の為に足関節外返し筋である腓骨筋群の運動を行い外側安定機構の強化を図る。

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肩甲骨骨折の好発部位は体部骨折であり多くは直達外力により発生する。骨折線は横骨折が最も多く体部骨折の骨片転位は軽度である。上角骨折では肩甲挙筋の作用で上内方転位を呈して下角骨折では前鋸筋・大円筋の作用で前外上方転位を呈する。肋骨骨折との鑑別診断が必要である。

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• 1. 上腕骨外科頚骨折は噛合骨折が多く栄養血管を損傷する事が少ない為に偽関節を後遺する事は稀である。
• 2. 上腕骨骨幹部骨折は緻密質での骨折であり骨折型が横骨折多く、骨片転位も高度である場合が多く仮骨形成能が弱く偽関節を形成する場合がある。
• 3. 上腕骨顆上骨折は小児に好発して骨端線付近の骨折であり血行状況も豊富な部位である為に偽関節を後遺する事は少ない。
• 4. 上腕骨外顆骨折は小児に好発する骨折であるが回転転位した場合では遠位骨折端が外方に向く為、骨癒合が起らず偽関節の発生頻度が高率となり観血療法の適応となる。

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• 1. 上腕骨外顆骨折は発生時に加わる外力によりpull　off型とpush　off型に分類されてpull off型は肘関節伸展位で強い内反力が作用して前腕伸筋群の牽引作用により発生する。push off型は肘関節伸展位で強い外反力が作用して発生する橈骨頭に突き上げられ発生する。
• 2. 遠位骨片は上腕骨外側上顆部に付着する前腕伸筋群の作用で前外方に転位して高度な場合には回転転位が起きる。
• 3. 上腕骨外顆骨折は小児に好発する骨折であるが回転転位した場合では遠位骨折端が外方に向く為骨癒合が起らず偽関節の発生頻度が高率となり観血療法の適応となる。
• 4. 偽関節形成により外顆部骨端線は早期閉鎖を起こして内顆部のみが骨成長を起こすので外反肘変形を後遺しやすい。高度な外反肘変形は尺骨神経溝で持続的な牽引圧迫力が生じて遅発性尺骨神経麻痺が出現する。

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• 1. 前腕骨近位端部骨折で肘頭骨折は成人に発生する事が多く小児には稀な骨折である。橈骨近位端部骨折では橈骨頭骨折が成人に多く小児では骨端線部である橈骨頸部骨折が発生する。
• 2. 肘関節屈曲位で肘頭部に強い外力が加わり発生する事が多い。介達外力では肘関節の過伸展強制や上腕三頭筋による剝離骨折が発生す
る。
• 3. 上腕三頭筋の力学的機能が失われて肘関節の自動伸展は制限されるが自動屈曲は可能である。
• 4. 上腕三頭筋により近位骨片が中枢側に牽引されて延長転位が発生する。延長転位が1cm以上ある場合には観血療法の適応となる。

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≪前腕両骨骨幹部骨折の骨片転位≫
①円回内筋付着部より近位での骨折
　近位骨片…回外位・橈掌側屈曲位⇒回外筋・上腕二頭筋の作用
　遠位骨片…回内位⇒円回内筋・方形回内筋の作用
②円回内筋付着部より遠位での骨折
　近位骨片…中間位⇒回外筋と円回内筋の拮抗作用
　遠位骨片…回内位⇒方形回内筋の作用
　※骨片転位の違いにより固定肢位が変化する
①近位型：肘関節直角位・前腕回外位
②遠位型：肘関節直角位・前腕中間位

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• 1. マルゲーニュ骨折は外観上の下肢の短縮は出現するが上前腸骨棘は骨盤片内に含まれて転位する為に棘果長は健側と比べて変化が生じない。
• 2. デュベルニー骨折の骨折線は上前腸骨棘の下方を走行する為に骨盤片の上外方転位に伴い棘果長は延長する。
• 3. 遠位骨片は中殿筋及び小殿筋の作用で上方に転位して延長転位を呈する。その為、転子果長は延長するが棘果長は正常である。
• 4. 上前腸骨棘剝離骨折では骨片が縫工筋及び大腿筋膜張筋の作用で外下方に転位する為に棘果長は短縮する。

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大腿骨骨幹部骨折は青壮年に直達外力が作用して中1/3部骨折が発生することが最も多い。下肢は外旋位を呈することが多く付着する筋作用により以下に示す骨片転位が起きる。小児骨折では過成長を考慮して約1cmの短縮転位を残して固定を行う。

≪骨片転位≫

近位骨片…
①屈曲転位→腸腰筋
②外転転位→中殿筋・小殿筋
③外旋転位→大殿筋・深層外旋筋（梨状筋・上双子筋・下双子筋・内閉鎖筋・外閉鎖筋・大腿方形筋）

遠位骨片…
①内上方転位→内転筋群
②短縮転位→骨盤大腿筋・骨盤下腿筋
※近位骨片の後方に位置する。

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下腿骨幹部骨折は脛腓両骨中下1/3境界部骨折が多く下腿部は被覆軟部組織が薄い為に開放性骨折が多く発生する。小児骨折では脛骨単独骨膜下骨折・若木骨折が多く発生する。直達外力では横骨折が多く両骨は同高位で骨折する事が多い。また、屈側に楔状骨片を形成する場合がある。介達外力では下腿部に回旋力が加わり腓骨が脛骨より近位で骨折する斜骨折・螺旋状骨折が多く発生する。下腿部の変形は著しく反張下腿屈曲変形が多い。また、定型的骨折は下腿部に外旋力が作用して中下1/3境界部で骨折する場合を示す。尖足位変形は足関節底屈位固定・腓腹筋損傷・腓骨神経麻痺を原因として発生する。

≪症状≫
①骨折線…前内方から後外上方に走行する。
②骨片転位…
近位骨片は前内方転位を呈する。
※近位骨折端は内方に向く⇒開放性骨折
遠位骨片は後外上方転位を呈する。
③変形…反張下腿屈曲変形が多い。

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下腿骨果部骨折は足関節外転（外反）強制による外転型骨折が最も多く発生する。足関節外転（外反）強制により足関節内側には牽引力が加わり三角靱帯断裂もしくは内果剝離骨折が発生する。足関節内側の支持力を失い更に外転力が強制されて足関節外側には圧迫力が作用する。その結果、距骨は外果と衝突して腓骨外果骨折が生じる。外転型骨折では足関節外反位を呈して内果部に近位骨折端が突出する。その為、内果部に皮膚の圧迫壊死や開放創が起きる。

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①関節外骨折（距骨下関節に関係しない骨折）
　踵骨隆起骨折・水平骨折（鴨嘴状骨折）・前方突起骨折
②関節内骨折（距骨下関節に関係する骨折）
　踵骨体部骨折・載距突起骨折

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手掌を衝いて転倒した際に手関節部に過伸展力が強制されて月状骨は掌側に脱臼する。月状骨脱臼により尺側の手根骨のアライメントに乱れが生じて手関節は軽度尺屈位となり月状骨が指屈筋腱を圧迫して指節関節は軽度屈曲位を呈する。さらに手根管内の内圧が上昇して正中神経圧迫症状が出現する。遅発性では手根管症候群が発生する。

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≪第1中手指節関節脱臼における徒手整復の可否≫

背側脱臼…
①垂直脱臼⇒徒手整復可能
②水平脱臼⇒徒手整復不能（種子骨が嵌入した状態）
　掌側脱臼⇒徒手整復不能（手掌腱膜に骨頭が嵌頓状態）
　側方脱臼⇒徒手整復可能
　※注意点…単純末梢牽引は整復障害を起こしやすく禁忌操作である。

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• 1. 後方脱臼（坐骨脱臼）
• 2. 中心性脱臼
• 3. 前方脱臼（恥骨上脱臼）
• 4. 前方脱臼（恥骨下脱臼）

後方脱臼の脱臼肢位は屈曲・内転・内旋位で弾発性固定されて坐骨脱臼では腸骨脱臼に比べて肢位の変化は著明となる。前方脱臼は恥骨上脱臼と恥骨下脱臼に分類されて下肢は外転・外旋位に弾発性固定されるが恥骨上脱臼に比べて恥骨下脱臼の場合は強く外転・外旋・屈曲位を呈する。中心性脱臼では股関節は軽度外転位を呈する場合が多い。

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• 1. 大転子はローゼル・ネラトン線より中枢に転位する為に大転子高位を呈して棘果長が仮性短縮する。
• 2. 脱臼骨頭は殿部の後上方に位置して膨隆を触知する。その結果、スカルパ三角内で骨頭を触れず鼠径靱帯中央部が無抵抗となる。
• 3. 股関節後方脱臼は整復障害であるボタン穴機構の状態が多く骨頭への栄養血管が絞扼を受けて大腿骨頭壊死を起こす危険性が高い。約12時間以上経過して整復した場合や繰返す整復操作は骨頭壊死の危険性を助長する。
• 4. 脱臼した大腿骨頭は股関節後方に転位する為に股関節後方を走行する坐骨神経を圧迫する事があり解剖学的特徴から総腓骨神経麻痺が多く発生する。

≪合併症≫
①大腿骨頭壊死
②骨折…寛骨臼後縁部骨折・大腿骨頭骨折・大腿骨頸部骨折
③神経損傷…坐骨神経（総腓骨神経・脛骨神経）麻痺
④大腿骨頭靱帯断裂
⑤骨化性筋炎
⑥変形性股関節症

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• 1. 膝関節後方脱臼はダッシュボード損傷で発生する事が多いが前方脱臼は膝関節に過伸展力が強制された場合に発生する。
• 2. 後方脱臼は膝関節過伸展位を呈するが前方脱臼では膝関節伸展位で弾発性固定される。
• 3. 大腿骨遠位端部が後方に偏位する為に膝窩部を走行する膝窩動脈を圧迫することが多く下腿壊死の危険性が高い。
• 4. 十字靱帯や側副靱帯などの主要靱帯が断裂する為に膝関節の不安定性を後遺する。

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• 1. 跳躍などの際に母指に過伸展力が強制されて背側に脱臼する事が多い。
• 2. 定型的な変形ではMP関節過伸展位・IP関節屈曲位であるZ字状変形が出現する。
• 3. 開放性脱臼では開放創がMP関節底側にあり中足骨頭が足底側に突出する。
• 4. 種子骨や軟部組織が介在する事が多く単純な末梢牽引は整復障害を助長させる為に禁忌となる。

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• 1. 分裂膝蓋骨は先天的に膝蓋骨が2つ以上に分裂した状態で無症状に経過する事が多いがスポーツ活動や打撲などを契機として有痛性となる事があり膝蓋骨骨折との鑑別診断が必要となる。分裂膝蓋骨は第Ⅰ～Ⅲ型に分類されて膝蓋骨の上外方に分裂骨片を認める第Ⅲ型の発生頻度が最も高い。
• 2. 外脛骨障害は足舟状骨内側に発生する過剰骨の一種で10～15歳の女性に多く運動量の増加や関節捻挫などに契機して発生する事があり足の舟状骨骨折や第1ケーラー病との鑑別診断が必要となる。
• 3. 三角骨障害は距骨後外側にある過剰骨であり足関節の最大屈曲に伴い脛骨遠位端部後縁と衝突する為に足関節捻挫や距骨骨折との鑑別診断が必要となる。
• 4. 中足骨疲労骨折は長時間のランニングなどで第2・3中足骨骨幹部に発生する事が多く第2中足骨頭に発生する骨端緒である第2ケーラー病（フライバーグ病）との鑑別診断が必要となる。モートン病は第3・4中足骨頭間において総底側指神経が絞扼を受ける絞扼性神経障害である。

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• 1. マーデルング変形は思春期女性に好発する橈骨遠位端部尺側の発育障害で手部は掌尺側に向き尺骨頭は背側に脱臼して手関節部は銃剣状変形を呈する。
• 2. ヘバーデン結節は更年期過ぎの女性に好発するDIP関節背側の末節骨が肥大・隆起する変形性関節症である。
• 3. ド・ケルバン病は長母指外転筋腱・短母指伸筋腱が橈骨茎状突起と伸筋支帯の間で絞扼を受けて発生する狭窄性腱鞘炎である。
• 4. デュピュイトレン拘縮は中年以降の男性に好発する手掌腱膜の瘢痕性拘縮による手指の屈曲障害である。

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アキレス腱断裂は30～40歳代に退行性変性を基盤として介達外力により発生する事が多い。受傷時にアキレス腱部を殴打された衝撃が走る。断裂部に陥凹が触知されて爪先立ちは不能となる。自立歩行は可能（べた足歩行）であり足関節自動底屈は足指屈筋群の代償作用により可能である。アキレス腱断裂ではThompson’s　testが陽性であり腓腹筋中央部を把握した際に足関節底屈が起きない。

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